Como solicitante principal listado en este cuestionario, por la presente entiendo que al firmar este cuestionario verifico y/o estoy de acuerdo en que la información dada es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento y creencia. Además, entiendo que este cuestionario, y la información aquí mencionada, constituye una recopilación básica de información destinada a Utah Avenue Insurance y sus agentes afiliados para comprender mejor mis necesidades específicas de beneficios de salud (incluidos los beneficios a través del Mercado de Seguros de Salud) y para entrar en una solicitud de plan de beneficios de salud, Y NO ES una solicitud oficial para un plan de salud calificado.
Reconozco que todas las opciones y beneficios de cada paquete de beneficios de salud me fueron explicados en detalle por Utah Avenue Insurance y/o sus agentes afiliados, incluyendo, pero no limitado a, el agente de Utah Avenue Insurance listado en la sección de autorización de este formulario (“Mi agente de seguros de Utah Avenue”) con respecto a, pero no se limita a la cobertura de seguros, compañías de seguros y proveedores de la red. También reconozco que esta es una Declaración de Aviso de Privacidad en un intento de recopilar Información de Identificación Personal (PII) que puede usarse para cualquier beneficio de seguro calificado o no calificado.
También estoy de acuerdo y reconozco que se me mostraron opciones de cobertura de beneficios de salud que cumplen con la cobertura esencial mínima, como se describe en la Ley de Cuidado de Salud Asequible, Y así indemnizar y eximir a Utah Avenue Insurance y/o a mi agente de seguros de Utah Avenue de cualquier responsabilidad relacionada con el paquete de beneficios de salud que elijo inscribir y por los beneficios que finalmente se reciben de dicho paquete de beneficios de salud.
Reconozco además que si elijo un paquete de beneficios no calificados, como, pero no limitado a, un plan médico a corto plazo o un plan de beneficios o descuentos limitados, entiendo que no cumple con la cobertura esencial mínima descrita en la Ley de Cuidado de Salud Asequible.También entiendo que si selecciono un paquete de beneficios no calificados que no cumpla con la cobertura esencial mínima descrita en la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la consecuencia resultante puede incluir, Pero no se limita a, cualquier y toda la distribución de impuestos, responsabilidad compartida de impuestos, multa de impuestos o cualquier otra forma incurrida penalidades como llevado a cabo por el IRS en relación con la Ley de Cuidado Asequible. Reconozco que las ventajas y desventajas de seleccionar un paquete de beneficios no calificados me han sido explicadas claramente por Utah Avenue Insurance, sus agentes afiliados y/o mi agente de seguros de Utah Avenue.
Por la presente acepto indemnizar y eximir de toda responsabilidad a Utah Avenue Insurance, sus empleados, agentes y/o mi agente de seguros de Utah Avenue de y en contra de cualquier acción, reclamación, pleitos, demandas, costos, Gastos, responsabilidades y pérdidas, incluidos los honorarios razonables de los abogados (“reclamaciones”), que puedan resultar en mi contra por cualquier acto u omisión de Utah Avenue Insurance, sus agentes, empleados o mi Agente de Utah Avenue Insurance en relación con, Pero no limitado a, los beneficios recibidos de mi paquete de beneficios de salud seleccionado, la pérdida y/o el mal manejo de la información listada en este Cuestionario, y/o cualquier implicación fiscal conocida o desconocida relacionada con el paquete de beneficios que selecciono para la inscripción. Reconozco que para entender completamente todas y cada una de las implicaciones fiscales derivadas del paquete de beneficios que selecciono, es mi responsabilidad hablar con un abogado y/o contador de impuestos calificados.
Al firmar este acuse de recibo, autorizo a Utah Avenue Insurance, sus agentes afiliados, Y/o mi Agente de Utah Avenue Insurance para introducir cualquier y/o toda la información contenida en este Cuestionario en cualquier y/o todas las solicitudes en línea aplicables de la(s) compañía(s) de seguros para el plan de beneficios de salud seleccionado por mí como una opción de beneficios de salud apropiada y potencial para mí como el Solicitante Principal y para cualquiera Solicitante(s) de cónyuge aplicable y/o Solicitante(s) dependiente(s) para todos los beneficios incluidos en esta inscripción; esto también incluye la introducción de información en HealthCare.gov para propósitos, pero no limitado a, crear una cuenta en mi nombre y en nombre de cualquier Solicitante Esposo y/o Solicitante Dependiente(s) que yo liste como Solicitante Principal en este Cuestionario.
Además, al firmar este Cuestionario, autorizo sin reservas a mi Agente de Seguros de Utah Avenue, y/o cualquier otro agente y/o empleado de Utah Avenue Insurance (“Empleado”), acceso completo y completo a la información introducida y/o divulgada en este Cuestionario.Esta autorización incluye, pero no se limita a, la capacidad de cualquier Empleado de Utah Avenue Insurance de utilizar esta información e ingresar dicha información en cualquier sitio web que requiera dicha información para propósitos de solicitud de beneficios de salud, inscripción y/o información de beneficios. Además autorizo a mi Agente de Seguros de Utah Avenue a firmar electrónicamente cualquier solicitud(s) de beneficios de salud en línea en mi nombre y estoy de acuerdo en que dicha firma electrónica posee el mismo significado legal que si yo mismo firmé personalmente y/o electrónicamente la solicitud.