Aplicación de purificador de aire Ashland Smokewise

Para ayudar a las personas más sensibles al humo, la ciudad de Ashland, a través de una subvención del estado de Oregon, está ofreciendo purificadores de aire gratuitos a quienes más lo necesitan. Los ciudadanos serán evaluados según los ingresos, la condición médica y la vulnerabilidad al humo según la edad. Hay una cantidad limitada disponible, por lo que estamos dedicados a atender primero a aquellos con mayor necesidad. Las solicitudes se cerrarán a la medianoche (12:00 a.m.) del domingo 21 de febrero de 2021. Se le notificará por correo electrónico o por teléfono si califica. Complete la solicitud a continuación para establecer la elegibilidad. Si tiene preguntas sobre la aplicación, visite: www.ashland.or.us/airpurifier
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Nombre de pila *

Apellido *

Dirección *

Dirección Línea 2

Ciudad *

Número de teléfono *

Dirección de correo electrónico

¿Cómo fue referido al programa de purificador de aire? *

¿Alguien en su hogar fuma cigarrillos regularmente o usa cigarrillos electrónicos dentro de su hogar? *

En dólares enteros, indique su ingreso bruto anual de todos los miembros del hogar. *

¿Cuántas personas hay en tu hogar? *

Indique el número de miembros del hogar que tienen enfermedades cardíacas o pulmonares, asma o EPOC. *

Según el Centro para el Control de Enfermedades, los niños y las personas mayores de 65 años son más vulnerables al humo. Enumere el número de personas en su hogar en las siguientes categorías de edad:

	Número de miembros del hogar en cada categoría de edad.
Niños de 0 a 5 años	Número de miembros del hogar en cada categoría de edad.
Niños de 6 a 10 años	Número de miembros del hogar en cada categoría de edad.
Niños de 11 a 15 años	Número de miembros del hogar en cada categoría de edad.
Adultos mayores de 65 años	Número de miembros del hogar en cada categoría de edad.

Escriba su nombre completo para certificar que toda la información que ha proporcionado en todas las páginas de esta solicitud es verdadera y precisa a su leal saber y entender. *

La ley de Oregon lo convierte en un delito menor de Clase "A" (punible con hasta un año de prisión o una multa de hasta $ 1,000.00 para que una persona emita una declaración falsa con la intención de defraudar, ORS 165.000). También es un delito menor de clase "A" para una persona obtener la ejecución de documentos por engaño con la intención de defraudar o herir a otro o adquirir un beneficio sustancial (ORS 165.102). DECLARE QUE HE EXAMINADO ESTA SOLICITUD DE UN PURIFICADOR DE AIRE GRATUITO Y LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y CREENCIA; LA INFORMACIÓN CONTENIDA ES VERDADERA, CORRECTA Y COMPLETA.