Udfyld så enkelt og godt som du kan og send til os snarest efter din tidsbestilling!

Klientkort Rygestop Hypnoseværkstedet

For at gøre dit rygestop så effektivt som muligt, beder vi dig udfylde nedenstående formular i god tid inden du kommer.
De fleste af punkterne er pligtpunkter*, da vi skal bruge dem til hypnosen - andre vælger du selv. 
calendar
Har du selv valgt at holde op? * 
 
Har du selv valgt at holde op? * 
 
Hvilke andre metoder/behandlere har du prøvet, inden du kom til os?
 
Hvor ryger du privat? *
 
Hvordan ryger du på arbejde? *
 
Sæt flueben ved de udsagn, der passer helt eller overvejende på dig og din rygning. *
 
Hvad frygter du kan ske hvis du holder op med at ryge *
 
Nogle mennesker ryger alene og andre er overvejende sociale rygere - vi vil gerne vide noget om dit syn på rygevaner ud fra den vinkel. * 
Powered byFormsite