Mid Florida Community Services, Inc. Community Services Solicitud de Asistencia

Por favor, tenga en cuenta,
antes de enviar esta solicitud, prepárese para adjuntar, descargar los siguientes documentos:
-Foto ID
-Tarjetas de Seguro Social
-Información sobre los ingresos
-Recibo electricidad
-Premio de sello de alimentos / carta de negación
-Carta asistencia Alimentaria
 +
Nivel de Educación *
0/20 characters
Asistencia Alimentaria
Estado de la vivienda *
 
Vivienda pública *
¿Alguien en su hogar vive en un dormitorio, hogar de ancianos, hogar de acogida para adultos o cualquier tipo de vivienda en grupo? *
¿Hay algún miembro del hogar:
¿El cliente fue remitido a la oficina local de Asuntos de Veteranos?
¿usted o algún miembro de su hogar es miembro de la tribu india de Poarch Creek?
Su principal fuente de energía. *
 
Proporcione la siguiente información sobre la fuente principal de energía que utiliza para enfriar o calentar su hogar.
Si usted, o cualquier miembro de su hogar, ha recibido asistencia energética en la temporada actual, complete la siguiente información:
 Nombre de la AgenciaTipo de Ayuda (ancianos, crisis)Fecha
Proporcionar
WAP Referencia: Si el solicitante es propietario de una casa, ¿ha recibido más de tres beneficios LIHEAP o EHEAEP en los últimos 18 meses?
Si la respuesta a la pregunta anterior es «sí», ¿se remitió el solicitante a WAP?
¿Es usted o alguno de los miembros de su hogar un empleado de Mid Florida Community Services, Inc.? *
Declaración de Fraude: La información anterior es, a mi leal saber y entender, verdadera y completa. Entiendo que la prioridad en la prestación de asistencia se dará a aquellos hogares con los ingresos más bajos y la mayor necesidad, es decir, aquellos hogares en los que residen los ancianos, discapacitados, médicamente necesitados o niños menores de 5 años. Autorizo a la agencia a realizar pagos de beneficios directamente a mi proveedor de energía. Soy consciente de que después de haber proporcionado toda la información solicitada, si estoy solicitando asistencia para crisis, la agencia tiene 48 horas; 18 horas si mi situación es potencialmente mortal, para aprobar o negar mi solicitud, y, si estoy solicitando Asistencia de Energía en el Hogar, la agencia tiene 45 días para aprobar o negar mi solicitud. También soy consciente de que si no se me aprueba o se me niega dentro del tiempo permitido, o no se me solicita el monto correcto, tengo derecho a una audiencia de apelaciones.
Aceptación de la solicitud a Mid Florida Community Services, Inc.: Certifico que las pautas me han sido explicadas y que renuncio a las disposiciones de la ley de privacidad para permitir que MFCS verifique la elegibilidad de ingresos. Además certifico que toda la información en esta solicitud es verdadera y correcta.
 +
Firma del solicitante *
clear
Secured by Formsite